Rude Girl

  

徜徉於鄉間兩邊長著茂密小草的羊腸小道上，依著一條小水溝前行，秋日的黃昏靜謐而又安祥。農人牽著暮歸的牛緩緩走向炊煙繚繞的家。相隔一片菜地較寬闊一點的土路上揚起陣陣塵土，“咩咩”聲不絕於耳，牧羊人趕著他的羊群回家了頭髮護理。

狗吠蛙鳴渲染著恬淡和寂靜，遠離城市的喧囂和嘈雜，這份暮色中的寧靜才更具鄉村的味道。

曾經熟悉嬉戲過的曠野，早已舊貌新顔，我找不到那條小水溝抑或原先的地壟，但它們在記憶裡清晰地再現。

時光深處的那個黃昏，一直醒目地鐫刻在心壁上，那是抹不去的記憶。母親放學後匆匆吃完飯，便抱著小妹喊叫上我，走向夕陽從樹隙間星星點點灑落的地頭，秋的薄涼隨著陽光的遠離悄然襲來，漸有露珠兒細密地生髮，一條水溝將我阻隔在地的這邊，母親在那邊忙活。其實母親不想讓我也在地頭抱著小妹，那樣小妹總要緾著母親，那樣就要耽誤工夫，母親就乾不了多少活，趁天色還沒有完全暗下來，母親埋頭鏟地裡的菠菜，而我抱著小妹，蹲在水溝邊，聽蟬鳴虯噪，看蜻蜓點水或草葉上盤旋，看水中枯葉隨水流打著旋儿前行，邊上的水草柔順地任水梳洗。小妹還小，在我的懷裡兩眼定定地看天或是偶爾的飛鳥，她看不了別處，因我緊緊地抱著她，我也還小，只有八歲，怕小妹涼還用小被包著，我抱著她的姿勢肯定不會讓她很舒服，但我也很不好過很是吃力，我盼著母親快點幹完活，更盼太陽快點落下，只有太陽回家了，天黑看不見了母親才可能回家。從地頭回來的鄉鄰與母親打著招呼：“快回吧，天黑了，蚊子多，孩子不要被咬著。”“你先走，才乾了一點，就回。”我就很是欣慰，以為母親快要回了。又過了好久，天色越來越暗，過來的人說：“張老師快回吧，天涼下來了，孩子小那受得了。”我想：人家都知道我受不了了，小妹也越發的不安穩，可母親就是應著做著沒有要回的意思噴畫。

此時的鄉間真的好安靜，遠處的狗吠聲此起彼伏，襯出鄉間別樣的靜好，心想門前的孩子早就沸騰了，而我在暮色裡展望著母親匍匐的身影，最後一縷光線逃逸，大地片刻間昏暗，清澈的水緩緩悠悠地流，無聲無息地在水溝里遠行。我想黑暗快點呑沒地上的一切吧，最好是看不見樹看不見人甚麼也看不見，但月亮出來了，一顆兩顆的星星也出來了，大地又有了與先前不同的亮麗，我抬頭望月尋找熟悉的星星，就在這時小妹用力一動，我和小妹一同掉進水潭，我驚叫一聲無助地望天，一手抓著小妹一手抓著邊上的細柳枝，母親聞聲迅捷地想都沒想就跳進了水潭，抱起濕漉漉的小妹，拉我一把就往家中走。我還在水中，死死地抓著樹枝，也不敢呼喚母親，全身濕透的母親抱著小妹消失在夜色裡，這時小叔經過聽到哭聲將我拉出並送我回家。我哆嗦著顫抖著慢慢騰騰地跟在小叔身後，我怕極了，惹了這麼大的禍，回家會怎樣？最好父親不在，母親最多也是嚇唬一下。

母親忙碌了好一陣為我們都換上乾衣服，才顧上換自己的衣服。秋的寒涼真的有點冰，我瑟瑟發抖，上下牙不停的打架，心想這會兒母親還沒有時間訓我，我小心地任母親擺佈。

那天母親沒有訓我，連一句都沒有怨我。可那夜我難受極了，把母親折騰得一夜未睡，受秋寒裡冰涼的水的浸泡加驚嚇我發起了高燒，母親一會餵水一會找藥還不停地用毛巾敷在我的額頭，一夜惡夢，總在清清的水上漂流Label Printing。

那個秋夜好美，秋的薄涼浸染了整個黃昏最為絢爛的記憶，母親不顧一切地躍入水潭的身影至今都在心底溫潤。

我特別喜歡水，雖生在鄉村，卻非常愛乾淨，那時門前的水溝就是我兒時最喜歡的樂園，就是冬日也總是在那薄薄的冰上滑翔，雖然無數次地摔倒，甚至眼冒金花，但就是愛那一汪水或流或結冰或清澈或透亮給人的愉悅。

幾十年後，領著兒子和侄兒到縣城游泳池去玩，差點被水呑沒，被驚嚇的侄兒一夜時時驚叫，母親守了一夜，依然沒有說我一句。

那天，艷陽高照，太陽烘烤得地面燙腳，因不是周末，加之正午休息時間，泳池靜靜地浴在火熱的陽光下，如鏡似的沒有一點兒漣漪。換好泳裝的我將五歲的昊兒放在泳圈上推著前行，享受水冰涼的撫摸，悠然而愜意地前行，腳下落空，順時我整個人都浸沒在水中，突然明白我掉進了深​​水區，我瞬即將昊兒從泳圈拉入懷中緊緊地抱著，但意識到孩子完全浸入在水​​中時，我一邊掙扎一邊高高地將孩子舉起，不會游泳的我，那時只有一個念頭，就是孩子絕不能出事，我真的沒想自己如何，只是一定要保護好昊兒。在岸邊的兒子看到水中只飄著一頂帽子，之後又看到​​昊兒的頭，叫了一聲他爸跳入水中游來，接過昊兒將我拖到淺水區。老公看著臉色鐵青的我埋怨，你怎麼能去深水區，我大張著口喘氣，半晌才說：“我忘了那邊是深水區。”真的是有驚無險，可昊兒說啥也不敢下水了，我只好陪她在很淺的只能沒過腳踝的水區玩耍。

望著泳池四周的一切在炎炎烈日下靜好，心中很是慶幸，虧了沒事，不然禍從天降，我咋向母親和弟交待。看著泳池裡的兒子，我讚歎不已，其實兒子也是剛會游泳，不是很熟練，多虧他眼急手快，發現了處在危險中的我們，不然，​​後果不堪設想。

那天腦海總是浮現母親躍入水潭的身影，突然明白，這是母親的本能，不可能考慮跳入水中的危險，宛如我那一連串的動作都是想昊兒的安全。  

以骨關節損傷為主的嚴重多發性損傷是指在ISS90>17分的嚴重多發性損傷中，骨與關節損傷的ISS90≧16分；應將多發性損傷當作全身性外科疾病來考慮；成功的處理需要充分了解病理生理、複蘇、正確的傷員分類和時間選擇，以及精心安排的治療計畫。提供安全、簡單、迅速和可行的措施，首要目的是挽救病患的生命。先儘可能完善病患的生理狀態，損害控制，再進行非挽救生命的手術。

一、定義
多發性損傷是指多個損傷的綜合征，這些損傷超過限定的嚴重程度(ISS>17分)，隨後有全身創傷回應，可能導致本身未直接受傷的遠處器官和生命系統的功能損失或衰竭。多發性骨折指有兩處以上的骨折(同一骨骼的多段骨折，不計為多發骨折)。按骨折部位及處理的要求，可以分為以下三類︰1．軀幹骨折加肢體骨折如脊柱骨折或骨盆骨折且有某一肢體的骨折。 2．同一肢體的多發骨折包括骨干骨折及關節損傷。如股骨干骨折並小腿骨折，股骨干骨折並有髖部骨折或脫位，股骨干骨折並膝關節骨折等。3.不同肢體的多發骨折例如雙股骨干骨折，雙側小腿骨折，上肢並下肢骨折等。以上為單純多發骨折或關節損傷的分類。但多發骨折病例，大多由較強列的暴力所致，常並有顱腦或胸腹部五內損傷。
骨關節型嚴重多發性損傷是指以骨關節損傷為主的嚴重多發性損傷，即在ISS>17分的嚴重多發性損傷中，以骨與關節損傷為主，其中ISS≧16分。臨床主要有二種形式，分別為︰1．單純多發骨與關節損傷，不伴有顱腦或五內傷。2. 骨與關節損傷並顱腦或胸腹五內損傷。
多發性創傷患者的骨折處理需要更多的醫療資源，在小的醫院裡通常很少具備。在德國，隨著有高度組織的創傷救治系統的發展，多發性創傷的死亡率從1972年的40%降低到了1991年的18%。在SanDiego市，創傷救治中心系統的實施使這類死亡率從26%降至了8%；次最優評價的頻率從22%下降到1%，次最優護理的頻率由32%降至4%；延遲檢查從41%降為10%；延遲治療從63%降為7%。另外，首次即在創傷中心治療的患者的住院時間和費用都比先在另一地治療後再轉移到創傷中心的患者明顯降低。從醫療護理質量和經濟角度來講，對多發性創傷患者的最佳處理辦法就是盡快交付給專門的創傷救治中心。
二、傷情特點
1．傷情嚴重 多發骨折合併有顱腦或五內損傷的病患，其傷情則更加嚴重。
2．傷情複雜多發性骨折與關節損傷病例，常伴有該肢體的多種組織架構損傷，從而增加了傷情的複雜性。常見的情況有以下幾種︰(1)脊柱骨折脫位合併或不合併脊髓損傷伴有了肢骨折載癱並癱瘓肢體的骨折，增加了檢查及處理的複雜性。(2)肢體多發骨折伴有該肢的神經干或大血管損傷，約10%伴有神經干或大動脈損傷，如膝部或小腿上部骨折常常伴月國動脈損傷。從而增加了處理的複雜性與迫切性。 (3)肢體多發骨折中有開放骨折或伴肢體大面積皮膚撕脫傷，增加了骨折處理的難度。
3．併發症多 多發性骨折或關節損傷病例，骨折及軟組織損傷、出血、腫脹、代謝產物積聚等，最常發生創傷性出血性休克，其次為腎功能衰竭、急性呼吸困難綜合征(ARDS)及脂肪栓塞等併發症。
三，病理生理
骨折周遭的創口是個炎性病灶，裡面有處在缺血或臨界灌注的缺氧區域裡的壞死組織。這個病灶的作用像一個內分泌器官，釋放介質和細胞激 ，進入局部組織的巨噬細胞，也進入血液循環，從而引起全身回應。透過釋放這些物質，一連串局部和全身的防禦機製被激活了，動員有免疫能力的細胞來控制、清除和修復組織缺損椎間盤突出。
緊張和疼痛是神經內分泌、神經免疫和代謝回應的有力刺激(圖1)。另外，如果出血、污染、缺血再灌注損傷，或者合併的其他損傷，引起骨折併發症，創傷的全身回應引起全身的炎症或全身炎性回應綜合征(SIRS)。SIRS合併全身毛細血管滲漏綜合征和高能量消耗，後者要求有血流動力的高動力狀態(流動相)並提升氧氣利用度(表1)。這個流動相增加代謝負荷，有明顯的肌肉消耗、負氮平衡和蛋白質分解加快，代謝增進狀態伴有中心體溫增高和熱平衡失調。創傷時這些參數同時中等度下降導致氧債和酸中毒，如果創傷的嚴重性不允許，治療質量又做不到充足、及時的複蘇，高能量消耗將導致“燒盡”。這個過程從免疫活性細胞和急性期蛋白質減少發展到危險的免疫抑制和膿毒症，然後細胞損害加重，繼續發展成多器官功能障礙綜合征(MODS)，最後發生致死的多器官功能衰竭(MOF)

圖1 創傷“傳入神經的輸入端”及其引起的反射回應


表1 計算基礎和嚴重創傷時的氧供有效性
(心輸出量，動脈氧飽和，血紅蛋白濃度)和預計的氧需要量的參數

四，救治
救治原則為︰搶救生命、儲存肢體、恢復功能。但具體應用則有不同。
多發性創傷病患最初治療的首要目的是讓病患活著並有正常的感知功能。第一個優先要做的就是複蘇，確保所有生命器官都有充足的灌注和供氧。保守療法通常能夠做到這一點，例如按照ATLS方案進行插管、通氣和恢復容量。如果這些措施無效，必須馬上做搶救生命的手術。如體腔減壓手術(張力性氣胸，急性心包填塞，硬膜外血腫)；大量出血的控制手術(嚴重的胸腔積血或腹腔積血，骨盆固定，離斷整個“壓得血肉模糊的肢體”)
如果有使最終手術不可能馬上做的特殊情況，就適用創傷控制的概念。控制出血和污染、沖洗、包紮、暫時關閉創口或腹腔，以及在重症監護病房(1CU)穩定生理系統，6～12小時後再進行最終手術（圖2）。
圖2︰早期救治流程圖
如果對複蘇有積極的回應，就應開始延遲的一期手術。在運動系統之內，下列情況的治療應當優先︰（1）危及肢體和引起生理殘障的創傷(包括開放性骨折)需要“創傷控制”，清創、筋膜切開、複位、固定和血運重建(2)長骨骨折(尤其是股骨干骨折)、不穩定的骨盆損傷、大關節高度不穩定、脊柱損傷至少需要暫時複位和固定。最終固定需要等待，比較好的選擇是暫時用外固定器固定，然後在5～10天的最佳時限裡做限期的最終接骨手術(髓內釘固定)。股骨骨折和不穩定的骨盆環損傷早期固定的依據是︰（1）降低ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)、脂肪栓塞和肺炎、MODS(多器官功能障礙綜合征)和膿毒血症、血栓栓塞併發症的發病率。（2）便於護理和監護︰胸博垂直位、早期活動、止痛劑用得更少脊椎側彎。
只有複蘇的各項措施都順利完成之後，才能當天做最終的接骨手術(表2)；在損傷後第5和第10天之間，有一個免疫觀察期，也可以比較安全地按計畫進行長骨骨干和關節骨折的最終手術；過度炎症期之後進入免疫抑制期，歷時大約2周，因此，二期重建手術就能安排在損傷後的第3個星期進行（表3）。

表2︰複蘇成功的標準和參數
表3︰嚴重創傷後分期處理原則
五，多發性損傷時骨折的處理
1，目的和範圍 骨折對全身性創傷回應的嚴重程度有重要影響，原因為︰（1）出血︰開放性或高度不穩定的骨盆環或股骨干骨折常合併長時間的休克狀態或大量出血。（2）污染︰必須想到開放性骨折是污染的，如果創口得延遲一些時間才能清創，或者清創不夠徹底，創口裡就會產生細菌的營養物。因此，必須做第二、甚至第三次清創。（3）有臨界灌注缺氧帶的壞死、缺血的組織︰在不穩定的移位骨折，尤其是有高能量碰撞者，軟組織必須儘早徹底清創，以控制炎症回應的根源。（4）缺血冉灌注損傷 (圖3) 。（5）妨礙監護︰骨折不穩定，病患不能處於有效體位(胸直立位)，監護時也做不到無痛處理骨科醫生。
圖3︰缺血冉灌注損傷示意圖
2，骨折處理的目的和範圍︰（1）控制出血。（2）控制污染源，切除壞死組織，防止缺血再灌注損傷。（3）止痛。（4）便於監護。透過止血、清創、筋膜切開、固定骨折和無張力創口覆蓋能夠達到目的。固定長骨可以根據具體情況，選擇外固定和內固定，以及接骨板等。
3關於對非長骨骨折進行固定的最佳時機，目前正在研究當中。早期固定脊柱、骨盆、髖臼骨折和其他大關節的骨折有可能會減少肺部併發症和其他被迫臥床所引起的疾患，但對這類骨折的治療需要較複雜的外科技術、設備，並常常需要神經系統的監護。如果尚未獲得血液動力學穩定、潛在的威脅生命的情況尚未解決或化驗及放射檢查結果尚不足以製訂出一個滿意的外科計畫，就不應進行手術治療。
因為有以下一些原素存在，例如患者意識狀態水準的改變或血液動力學不穩妨礙了全面的骨科檢查、同一肢體上有另一處較明顯的損傷以及早期的X線檢查不充分等，因此估計5%～20%的多發性創傷患者在初次檢查時尚有一些損傷不能認清。當較危急的損傷已經穩定時，應重複進行骨科檢查以找出所有漏診的損傷並進行早期治療。
4 特殊情況下骨折的處理
(1)骨盆環擠壓或斷裂引起的大出血 骨盆環開放性或閉合性擠壓或斷裂(“打開書本”或“垂直剪切”損傷)能夠引起大出血，血液流進腹膜後、腹膜腔，或者流向開放或閉合的(牛)環形脫套傷(Morel─Lavalle綜合征)。除了積極恢復液體容量以外，這些病患還需要立即複位，並用外固定器或骨盆加壓鉗(C鉗)固定骨盆環。如血液動力學回應良好，即可完成診斷性檢查，分期手術做骨盆重建。但是，如果病患的情況仍然不穩定，須行急診剖腹止血。在這種情況下，須用外或內固定穩定骨盆環，而後手術止血，緊緊填塞骨盆，暫時關閉腹腔。必須牢牢記住發生腹部間室綜合征的可能性。在ICU裡甦醒之後，須做一次或二次“再探查手術”，然後最終固定骨盆，關閉腹壁。
(2) 嚴重腦外傷病患骨折的早期固定 在創傷性腦損傷(TBl)，防止低血壓和缺氧引起繼發性腦損害，維持適當的腦灌注極其重要。硬膜外或急性硬膜下血腫需緊急手術清除並止血。Glasgow昏迷評分(ClasgowComas─cale，GCS)不到9分，或者做了開顱手術的創傷性腦損傷(TBl)患者，在挽救生命的手術之後，需立即進行顱內壓(1CP)監測。假如複蘇回應良好(血液動力學穩定，供氧充足)，給腦外傷患者的骨折做早期固定，便於護理，減少疼痛刺激(傳人神經的輸入端)，減少對鎮靜和止痛劑的需求。但是漫長、費時間的骨折重建手術應當延遲到第5至第7天，那時候正處在用外固定控制初期損傷之後的觀察期腰背痛。
(3)嚴重多發性損傷或合併胸博損傷 多發性損傷病患股骨干骨折的早期固定數個研究報告已經記載了長骨，特別是股骨干骨折早期固定的優點，包括方便護理、早期活動改善肺功能、縮短倚賴呼吸機的時間、降低病殘率和死亡率。
帶鎖髓內釘固定已經成為股骨干閉合或開放性骨折的標準治療方法。但是，大量的實驗和臨床證據表明，打釘的時候，尤其在“簡單的”A型和B型骨折，髓內壓增加相當明顯。髓內壓增高導致介質釋放，也使有形的血栓進人肺臟。後者透過經食管超聲心動描記術可以顯示。雖然在單純骨折的病患，可以忽略釘子固定的這些副作用，但在多發性損傷患者，開始打釘時，這些副作用可能導致肺
功能迅速惡化。目前仍有爭議的是採用髓內釘固定時是否應當擴髓。主張不擴髓的研究強調擴髓有不良的生理效應，例如可引起肺的骨髓脂肪栓塞，並且有實驗證據表明，擴髓對肺功能有不利的影響。然而對於絕大多數患者，這一點在臨床上並不顯著，而有些學人認為，與擴髓相比，肺部併發症的發生可能與伴發的嚴重胸博損傷關係更為密切。支援擴髓的研究一般都認為，在肺部併發症方面，擴髓與不擴髓的患者相比並無統計學上的差異。另一個有爭議的問題是，採用擴髓髓內釘固定長骨骨折是否會增加感染的發生率。目前所獲得的臨床資料表明，在股骨，擴髓或不擴髓者的感染發生率並無差異。
其他一些固定措施，像上接骨板或使用外固定器，也會誘發介質的釋放，但程度低得多。為了保護肺功能，寧可不使用生物力學上比較好的方法，不給已經遭受損害的內源性防禦系統和肺內皮細胞雪上加霜。只給那些胸博沒有明顯損傷、ISS分別少於25分的多發性損傷患者，推薦做股骨(特別是A型和B型骨折)一期髓內釘固定。如果ISS超過40分，骨折仍然必須行一期固定，應當使用外固定器。當ISS值在這些界限之內，尤其是軟組織需要清創、筋膜切開，或積極控制出血時，接骨板固定可以是一個很好的替代辦法。
在廣泛粉碎、複雜的C型骨折，因為不會發生實質性的壓力增加，髓內釘適應証的範圍可以擴大。正如臨床和實驗資料所揭示的，使用細的實心釘子，如股骨實心釘(UFN)，也可能引起相應的肺損害。這種釘子並不比道統的釘子有什麼明顯的優越性。因此，實心釘主要用於開放性骨折(沒有死腔)，特別推薦給那些按計畫最終打算將外固定換成內固定的病例。
(4)保肢與截肢 由於帶血管組織游離移植的顯微外科技術的發展，使毀損、離斷或幾乎離斷的肢體得到挽救的機會增加了。但在多發性損傷，此類挽救措施大多沒有指征，因為手術性質本身增加了全身的炎症負荷。只是難得有指征做英雄式保肢嘗試，要有分期手術的概念，早期清創、重建血運、筋膜切開、固定骨折，然後在“觀察期間”重複清創和早期軟組織重建手術。如決定截肢，應採用“環切”技術，結合處理開放性創口的基本原則，在“安全”的平面進行手術。
總之，對多發性創傷患者的救護，一開始可按美國外科醫師學會創傷委員會所製訂的“進階創傷生命支援”(ATLS)準則進行，最好由一創傷救治小組在現場完成。一半以上的多發性創傷患者有骨折或脫位或兩者兼有，因此創傷骨科醫師在創傷救治組中起著關鍵性的作用。